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O papel da Leucina, Vitamina D e da Creatina nos pacientes Diabéticos e Sarcopênicos

 

A sarcopenia é uma síndrome caracterizada pela perda progressiva e generalizada da massa muscular esquelética e de sua força que ocorre com o avanço da idade e apresenta alta prevalência entre os idosos. Está relacionada com o comprometimento funcional, incapacidade, quedas, perda da independência, piora da qualidade de vida e morte em idosos. 

É um processo mediado por inúmeros fatores que indicam a necessidade de adequações nas exigências nutricionais conforme a idade. Dentre essas adequações envolvem, principalmente, o aumento na ingestão de proteínas de alto valor biológico (AVB) entre outros nutrientes, como:

Leucina

A leucina que é um aminoácido de cadeia ramificada que tem sido considerado um farmaconutriente na prevenção e tratamento de diversas situações clínicas, como a sarcopenia e o diabetes tipo 2. Com a capacidade de inibir a proteólise e estimular a síntese proteica pela modulação de elementos que atuam na tradução da via de sinalização da insulina, a suplementação desse aminoácido tem sido estudada como estratégia no tratamento da sarcopenia.

Ja temos evidências que a co-ingestão de proteína hidrolisada e leucina em cada refeição principal melhora o controle glicêmico, atenuando a hiperglicemia pós-prandial em indivíduos com diabetes tipo 2. 

Vitamina D

A deficiência de vitamina D está associada à redução da força e do anabolismo muscular. Em um estudo transversal em pacientes ambulatoriais com mais de 65 anos de idade, realizado na Suíça, Bischoff e col. encontraram uma correlação positiva entre a força muscular avaliada pela potência dos músculos extensores do joelho (LEP) e os níveis de 1,25-dihidroxivitamina D em homens e mulheres. Após ajustamento para idade, a LEP foi menor nos indivíduos com deficiência de vitamina D (25OHD< 30nmol/L). Além disso, a deficiência de vitamina D está envolvida na diminuição da secreção de insulina e no aumento da degradação muscular.

Creatina

A creatina tem sido amplamente estudada, tanto em adultos jovens como em idosos sarcopênicos. Trata-se de um aminoácido encontrado no músculo esquelético e sintetizado endogenamente pelo fígado, rins e pâncreas a partir da glicina e arginina. Também pode ser obtido via alimentação, especialmente pelo consumo de carne vermelha e peixes. Sua principal função é o fornecimento rápido de energia durante a contração muscular, através de reação catalisada pela enzima creatina quinase. Além disso, a creatina influencia na regulação das células satélites e auxilia no aumento da força e da hipertrofia muscular, sendo eficiente em idosos ou pessoas acometidas por doenças degenerativas neuromusculares. A suplementação de creatina está descrita nas recomendações da The Society for Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disease.

 

Comparação entre avaliação subjetiva global e o novo diagnóstico nutricional proposto pela ASPEN em pacientes cirúrgicos

 

 

A desnutrição atualmente é definida, em termos simples, como qualquer alteração na fisiologia, na composição, ou na função de um organismo atribuível a uma dieta ou estado de doença que afeta negativamente o estado nutricional. A prevalência estimada de desnutrição entre pacientes cirúrgicos e/ou outros pacientes internados nos centros de saúde está na faixa de 30%-50%, dependendo da configuração e critérios que são utilizados. Esses pacientes desnutridos estão em maior risco de comorbidades, tempo de permanência hospitalar, readmissões mais frequentes e maior mortalidade em relação aos pacientes adequadamente nutridos.

A avaliação nutricional não diagnostica apenas a desnutrição, mas, também, é uma maneira de identificar pacientes que apresentam maior risco de sofrer complicações associadas ao estado nutricional durante sua internação. A avaliação subjetiva global (ASG) compreende um método que engloba aspectos subjetivos e objetivos do estado nutricional, incluindo componentes da história clínica e do exame físico. Em detrimento da importância da avaliação nutricional no paciente cirúrgico, foi realizado, ano passado, um estudo onde foi  comparado os diagnósticos nutricionais obtidos por meio da ASG, considerado padrão ouro, e o método de avaliação proposto pela ASPEN.

Foi observado maior prevalência de pacientes não desnutridos. O método proposto pela ASPEN apresentou boa sensibilidade e especificidade quando comparado ao método considerado padrão ouro, a ASG e, portanto, mostrou ser uma boa ferramenta para avaliação do estado nutricional dos pacientes, confiável e que transmite segurança, podendo ser utilizado na prática clínica em pacientes cirúrgicos.

 

Inquérito Brasileiro sobre o estado nutricional atual da Terapia Nutricional Domiciliar

 


 

A SBNPE/BRASPEN criou um Comitê de Assistência Nutricional Domiciliar (CAND) para mapear como atuam diferentes profissionais de saúde frente a assistência nutricional domiciliar (AND) no Brasil. Uma das primeiras ações deste Comitê foi tentar melhorar a informação sobre a AND no país, envolvendo vários profissionais de saúde como o médicos, nutricionistas e enfermeiros, os quais fazem parte do serviço de Home Care.

No entanto, dados sobre como atuam esses profissionais no âmbito da terapia nutricional não são facilmente encontrados, porém, são muito necessários. Por meio da ferramenta Survey Monkey foi realizado um questionário que foi respondido por 582 profissionais de saúde, sendo a maioria nutricionistas (75%) e médicos (13,4%). Dentre os resultados obtidos foi encontrado,  a utilização da nutrição enteral (NE) de forma isolada em 82,4% dos casos ou em conjunto com a nutrição parenteral  (NP) em 16,3%. 

A NP isolada é fornecida por 1,2% dos profissionais participantes. Quase 60% dos participantes disseram que entregam orientações impressas em formulário próprio ou previamente impresso enquanto que outros apenas escrevem (31,6%) ou fazem orientação oral (8,5%) na hora da alta. A falta de agendamento para orientações nutricionais com o familiar/cuidador foi analisado em um pouco mais de 30% dos serviços. Todos os dados obtidos são importantes e merecem a atenção.

 

Disbiose e o Sistema Imune

 

O microbioma tem sido implicado na regulação de processos inflamatórios subjacentes a numerosas doenças crônicas. Por exemplo, pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica e aqueles com esteatose hepática não alcoólica, duas condições inflamatórias metabólicas comuns do fígado, possuem comunidades microbianas distintas que são sugeridas para desempenhar um papel na patogênese da doença. 

No caso da síndrome metabólica associada à obesidade, a evidência de um papel causal da disbiose no desenvolvimento da doença, tanto em ratos quanto em humanos, embora um estudo recente sobre o uso de antibióticos em indivíduos obesos tenha posto em dúvida a eficácia da modulação do microbioma  como uma ferramenta para melhorar as complicações metabólicas associadas à obesidade. A inflamação do tecido adiposo é uma marca registrada da doença metabólica progressiva. A recente observação em ratos que o microbioma impulsiona o recrutamento induzido pela dieta de células inflamatórias para o tecido adiposo aumenta a possibilidade de que os sinais microbianos possam contribuir para a obesidade e a intolerância à glicose através da perpetuação da inflamação do tecido adiposo. Da mesma forma, uma quantidade crescente de evidências sugere um papel fundamental do microbioma no desenvolvimento do câncer que é parcialmente mediado por seu efeito na inflamação associada ao tumor. 

A disbiose pode até afetar distúrbios neurodegenerativos, alguns dos quais são modificados por componentes inflamatórios. Um exemplo é o transtorno do espectro do autismo; A infecção viral durante a gravidez em um modelo animal da condição foi sugerida para modificar as manifestações da doença na prole através de um mecanismo dependente de IL-17173.

No recente estudo publicado esse ano na revista Natureza Reviews, você encontrará uma visão geral das associações imunológicas;  as causas e conseqüências da disbiose bacteriana e seu envolvimento na etiologia molecular de doenças comuns;

Leva M, et al. Dysbiosis and the immune system. Natureza Reviews Immunology, vol 17, april 2017.

Doenças Raras: Contribuições para uma Política Nacional

Até o início dos anos 80, os pacientes com doenças raras não faziam parte da agenda das autoridades governamentais. A atuação de organizações de pacientes e movimentos sociais ao redor do mundo não apenas deu voz as necessidades dessas pessoas como contribuiu para que as pessoas para que as doenças raras passassem a ser consideradas um problema de saúde pública.

Embora possuam diferentes definições e abordagens em torno do tema, as políticas públicas desenvolvidas ao redor do mundo têm apresentado uma gama de soluções para ampliar o acesso dos pacientes à assistência. O desafio é considerável, levando em conta que 95% das doenças raras não possuem tratamento e dependem de uma rede de cuidados paliativos que garantam ou melhorem a qualidades de vida dos pacientes.

O fato de o Brasil não possuir uma política para doenças raras não significa, porém, que os pacientes não recebam cuidados e tratamento. Os medicamentos acabam chegando até eles, na maioria por via judicial. E o SUS, de uma maneira ou de outra, atende essas pessoas - porém, de forma fragmentada, sem planejamento, com grande desperdício de recursos públicos e prejuízos para os pacientes.

Temos que dar mais atenção aos nossos pacientes especiais e dar pelo menos uma qualidade de vida melhor para eles. Para isso a importância da adoção de uma Política Nacional para Doenças Raras, que expresse o compromisso de todos com definições sensatas, claras, graduais, alinhadas ao dever de ampliar o acesso a tratamentos de forma justa e sustentável.

 

Obesidade, microbioma e doenças metabólicas

 


A Obesidade está associada com diversas condições de saúde, incluindo Diabetes, Hipertensão e Doenças Cardiovasculares e está diretamente relacionada com o decréscimo da expectativa de vida, aumento dos custos de saúde pública e baixa qualidade de vida.

Na tentativa de explicar essa Epidemia, devemos ter em mente que o corpo humano está envolvido num contexto de luta pela alimentação e contra infecções. Com a escassez de alimentos, nosso corpo é envolvido em mecanismos regulatórios, como o balanço energético. Hoje em dia, contudo, nós podemos obter comidas mais saborosas e calóricas com muito mais facilidade. E nossos corpos não estão conseguindo se adaptar a essas novas práticas.

Estudos com ratos tem mostrado que o microbioma regula o mecanismo do balanço energético e que essa mudança pode causar propensão a obesidade. Além disso, tem mostrado interação entre o microbioma e o alimento, como a gordura animal e os emulsificantes dietéticos que causam inflamação, ganho de peso e resistência à insulina.

Outros estudos têm mostrado também, como o brócolis e fibra alimentar podem promover mecanismos anti-inflamatórios. Em resumo, dieta saudável é o fator ambiental que modula tanto o intestino como o ganho de peso.

Identificando e expandindo nosso conhecimento sobre os mecanismos subjacentes da interação da dieta, imunidade e microbioma podemos desenvolver novas abordagens baseadas em alimentos saudáveis para prevenção e/ou tratamento de muitas das principais doenças que nos acometem.

 

Fonte: WHITEBOOK 5th Annual Fórum - Better Foods for Better Health 2016

Microbiota: um orquestrador chave da terapia do câncer

 

A microbiota é composta por bactérias comensais e outros microorganismos que vivem nas barreiras epiteliais do hospedeiro. A microbiota comensal é importante para a saúde e sobrevivência do organismo. A microbiota influencia funções fisiológicas da manutenção da homeostase da barreira para a regulação do metabolismo, hematopoiese, inflamação, imunidade e outras funções sistematicamente. A microbiota também está envolvida na iniciação, progressão e disseminação de câncer tanto em barreiras epiteliais quanto em tecidos estéreis.


Recentemente, tornou-se evidente que a microbiota, e particularmente a microbiota do intestino, modula a resposta ao tratamento do cancro e a suscetibilidade a efeitos secundários tóxicos. Nesta mesma revisão, foi discutido as evidências da capacidade da microbiota de modular a quimioterapia, radioterapia e imunoterapia com foco nas espécies microbianas envolvidas, seu mecanismo de ação e a possibilidade de direcionar a microbiota para melhorar a eficácia anticancerígena enquanto evita a toxicidade.

Roy. S; Trinchieri. G. Microbiota: a key orchestrator of cancer therapy. Nature Reviews Cancer. (2017) 

 

Nutrição clínica na cirurgia

 

A alimentação oral precoce é o modo preferido de nutrição para pacientes cirúrgicos. A prevenção de qualquer terapia nutricional suporta o risco de subalimentação durante o período pós-operatório. Considerando que a desnutrição e a subalimentação são fatores de risco para complicações pós-operatórias, a alimentação enteral precoce é especialmente relevante para qualquer paciente cirúrgico com risco nutricional, especialmente para aqueles submetidos a cirurgia gastrointestinal superior.

No inicio desse ano saiu a nova Diretriz da Sociedade Européia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN) em cirurgia com foco nas orientações para cobrir os aspectos nutricionais do conceito de recuperação após a cirurgia (ERAS) e as necessidades nutricionais especiais de pacientes submetidos a cirurgias importantes.

Abaixo um resumo das principais recomendações:

 

Jejum pré-operatório

O jejum pré-operatório a partir da meia noite é desnecessário na maioria dos pacientes.

Pacientes que não tenham nenhum risco específico de broncoaspiração devem utilizar líquidos claros 2 horas antes da cirurgia e sólidos 6 horas antes da anestesia.

Para reduzir o desconforto perioperatório, incluindo a ansiedade, deve ser administrado solução oral com carboidratos até duas horas antes da cirurgia.

 

Indicação de TN pré-operatória

Recomenda-se avaliar o estado nutricional antes e após a cirurgia de grande porte. A reavaliação regular do estado nutricional durante a internação e, se necessário, após a alta é aconselhado para pacientes que receberam terapia nutricional perioperatória e que ainda não atingiram adequadamente suas necessidades energéticas via oral.

A terapia nutricional perioperatória está indicada em pacientes com desnutrição ou risco nutricional. Assim como, para pacientes com ingestão oral baixa (< 50% da necessidade) por mais de sete dias. Nessas situações, recomenda-se iniciar preferencialmente pela via digestiva através da suplementação oral, sempre que possível e de maneira precoce.

Devem ser administrados suplementos nutricionais orais a todos os pacientes de alto risco nutricional submetidos a cirurgia abdominal de grande porte. Um grupo especial de pacientes são os idosos com sarcopenia.

Os pacientes com risco de desnutrição devem receber tratamento nutricional antes da cirurgia durante 7 a 14 dias mesmo que a cirurgia, incluindo as oncológicas, tiver que ser adiada.

 

Dieta oral pós-operatória

Na maioria dos casos, a dieta oral deve ser reiniciada precocemente no pós-operatório.

Recomenda-se adaptar a ingestão oral de acordo com a tolerância individual e o tipo de cirurgia realizada, especialmente em idosos.

A ingestão oral, incluindo líquidos claros, deve ser iniciada horas após a cirurgia na maioria dos pacientes.

 

Uso de dieta enteral imunomoduladora

A administração peri ou pelo menos pós-operatória de fórmula específica enriquecida com (arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos) devem ser administradas em doentes desnutridos que forem realizar grandes cirurgias por câncer.

Não existem atualmente provas claras da utilização exclusiva destas fórmulas imunomoduladoras versus suplementos nutricionais orais padrão no período pré-operatório. Porém, suplementos nutricionais orais de modulação imunológica incluindo (arginina, ácidos gordos ómega-3 e nucleotídeos) podem ser preferidos e administrados durante cinco a sete dias no pré-operatório.

 

Terapia de Nutrição Pós Operatória

Com especial atenção aos doentes desnutridos, a colocação de uma sonda nasojejunal ou jejunostomia deve ser realizada no intra operatório, principalmente para pacientes submetidos a cirurgia de trato gastrintestinal alto e pâncreas. A utilização desta sonda para alimentação deve ser iniciada no prazo de 24 horas após a cirurgia.

Recomenda-se iniciar a alimentação pós-operatória com uma baixa taxa de infusão (por exemplo 10 – 20 ml / h) e aumentar a taxa de alimentação cuidadosamente e individualmente conforme tolerância intestinal. O tempo para atingir a meta pode variar bastante, levando de cinco a sete dias.

Se for necessário a utilização de uma sonda por longo prazo (> 4 semanas), deve-se indicar a passagem de gastrostomia percutânea endoscópica.

Weimann A, Braga M , Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg D, Bischoff SC, Singer O. ESPEN Guideline: Clinical Nutrition in Surgery. Clinical Nutrition 2017, in press.

 

 

Terapia Nutricional no paciente crítico

  

 

A terapia nutricional (TN) é o pilar mais importante na evolução do paciente grave. Entretanto, seu sucesso depende, dentre outros fatores, da adequada seleção da via de acesso, da definição das necessidades calóricas e proteicas, da técnica de infusão da dieta e monitoramento da TN.

A terapia nutricional ganhou enorme importância nos últimos 20 anos, tornando-se peça fundamental nos cuidados ao paciente crítico. Sabemos que o estado nutricional interfere diretamente na evolução clínica do paciente como na redução da morbimortalidade, diminuição da resposta catabólica, incremento do sistema imune, manutenção da integridade funcional do trato gastrointestinal, além de contribuir para um menor tempo de internação em unidade fechada com consequente redução no custo do tratamento.

Nos últimos anos, as publicações sobre o tema praticamente dobraram, porém, os estudos tem se apresentado muito divergentes em suas metodologias.

Os temas mais estudados dentro da terapia nutricional no paciente crítico são as necessidades calóricas e proteicas, quantidade de macro e micronutrientes a serem administrados e se realmente os nutrientes imunomoduladores, como a glutamina, a arginina, os antioxidantes, o ômega 3, são determinantes no tratamento desses pacientes.

Para melhores esclarecimentos, aguardamos por mais e melhores evidências científicas para alguns pontos da terapia nutricional em pacientes críticos.

Hoje em dia é possível encontrarmos fontes seguras e de qualidade, onde podemos encontrar consensos para esse assunto como por exemplo os guidelines da ESPEN 2006 e ASPEN 2009 para pacientes críticos, bem como o Canadian Critical Care Nutrition Practice Guidelines. 

 

Óleo de Krill nas doenças cardiovasculares

A ligação entre saúde e alimentação é mais relevante do que nunca. De fato, inúmeras pesquisas recentes confirmam o importante papel da dieta na prevenção de doenças cardiovasculares e seus fatores de risco, tais como, diabetes e obesidade que são dois graves problema de saúde pública.

A associação entre o consumo de frutos do mar e os seus efeitos benéficos para a saúde cardiovascular tem sido relatada em vários estudos epidemiológicos e clínicos. Estes efeitos são principalmente atribuídos a sua elevada quantidade de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (n-3 PUFA), especialmente ácido eicosapentaenóico (EPA) e docosahexaenóico (DHA) com efeitos anti-inflamatórios e anti-oxidantes.

No entanto, peixes com benefícios nutricionais são notáveis no presente, e um interesse crescente é a prospecção e exploração de novas fontes naturais e alternativas de micronutrientes antioxidantes prontamente disponíveis e de baixo custo. Assim, muitos suplementos alimentares enriquecidos com micronutrientes antioxidantes surgiram em todos os departamentos.

O krill antártico (Euphausia superba), pequeno crustáceo do Oceano Antártico é a espécie eucarióticas mais abundantes dos oceanos, sua biomassa é estimada entre 125 e 700 milhões de toneladas, e assim conveniente para a pesca comercial. O óleo de krill contém uma elevada proporção de ácidos graxos ômega-3 ligados a fosfolipídios, assim, proporcionando uma melhor biodisponibilidade de AGPI n-3, a sua distribuição nos diferentes órgãos e sua incorporação em membranas celulares. Além disso, o óleo de krill contém um pigmento nóides da família astaxantina xantofilas, com notável atividade antioxidante agindo em sinergia com o EPA e DHA. Estes efeitos são mediados principalmente pelo aumento da produção de enzimas antioxidantes e a inibição da transcrição de enzimas que participam na produção de oxigênio reativo e espécies de nitrogênio (radicais livres), assim, contribuindo para a proteção cardiovascular.