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Nutrição aplicada à Prevenção e ao Tratamento da Lipodistrofia Ginóide - “Celulite”

 

A lipodistrofia ginóide, popularmente conhecida como “celulite”, trata-se de uma desordem estética comum no sexo feminino, acometendo de 85 a 98% das mulheres pós-púberes. Esta desordem afeta a derme e hipoderme, com alterações vasculares e formação de fibroses, podendo gerar desconforto e dor quando em graus avançados. 

Schunck et al, em um estudo clínico duplo-cego e controlado com placebo, investigaram a eficácia dos peptídeos de colágeno hidrolisado. Avaliaram a ondulação da pele, a densidade dérmica e o comprimento da borda subcutânea em mulheres acima do peso e com peso normal. O tratamento com o colágeno levou a uma diminuição estatisticamente significativa no grau de celulite e a uma menor ondulação da pele nas coxas em mulheres com peso normal. Além disso, a densidade dérmica foi significativamente melhorada em comparação com o placebo. 

A suplementação dietética com péptidos de colágeno demonstrou um efeito particularmente estimulante no metabolismo celular dérmico, melhorando a biossíntese das proteínas da matriz extracelular e, conseqüentemente, restaurando a estrutura dérmica. Acredita-se que o colágeno atua na melhora do sistema linfático, ajudando o fluxo da linfa e, com isso, a carregar mais facilmente as toxinas. Além disso, o colágeno também garante melhor elasticidade e hidratação da pele.

 

Proksch, E. Oral Intake of Specific Bioactive Collagen Peptides Reduces Skin Wrinkles and Increases Dermal Matrix Synthesis; Skin Pharmacol Physiol, 2014

A prescrição de Suplementação oral para pacientes críticos: uma estratégia para redução das taxas de readmissão hospitalar

 

Conforme a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral - SBNPE, as readmissões hospitalares constituem um problema frequente nas unidades de internação. A SBNPE enfatiza que enquanto as taxas de mortalidade nas UTIs apresentaram queda significativa nos últimos anos, as taxas de readmissão permanecem relativamente constantes. Assim, mostrando a importância da terapia nutricional precoce, a qual colabora para reduzir a desnutrição, as complicações , mortalidade e readmissão. Existem alguns estudos que mostraram a prescrição de suplemento oral associado à dieta oral convencional, diminuindo significativamente o número de readmissões hospitalares, principalmente entre os pacientes críticos, desnutridos e idosos.

A função imune apresenta-se prejudicada pela desnutrição, e ao associar os suplementos orais à dieta convencional podemos favorecer a melhora clínica do paciente. Os suplementos orais são hipercalóricos, hiperproteicos, saborosos, fácil de ingerir e contém nutrientes específicos como vitaminas, minerais, oligoelementos e imunonutrientes e contribuem para a melhora da resposta imunoinflamatória, antioxidativa e na cicatrização de feridas.

A SBNPE apresentou uma meta-análise com 852 pacientes que mostrou uma redução significativa da taxa de readmissão hospitalar de 59% para os pacientes que receberam suplementação oral comparado com os em tratamento de rotina. Outra meta-análise mostrou uma redução de aproximadamente 23% na taxa de readmissão, mostrando assim, a importância da utilização dos suplementos orais, que além de ser uma estratégia simples, resulta em melhora clínica e nutricional reduzindo as complicações e as taxas de readmissão.

 

Fonte: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral - SBNPE

Suplementos alimentares: Limites mínimos de nutrientes recomendados pela Anvisa

 

O principal objetivo desse critério é garantir que os suplementos forneçam uma quantidade significativa dos nutrientes presentes e sejam eficazes para os efeitos alegados.  Para definição dos limites mínimos dos nutrientes, são utilizadas as diretrizes do Codex Alimentarius, que preconizam uma quantidade mínima de 15% da IDR da FAO/OMS, na recomendação diária indicada pelo fabricante. Entretanto, os valores de IDR da FAO/OMS são substituídos por recomendações mais atuais destes organismos ou de outras instituições internacionais reconhecidas.   No caso das vitaminas, minerais, carboidratos, fibras alimentares e ácido linoleico e ácido linolênico, são usados como referência determinadas publicações do IOM. Para proteínas, aminoácidos, EPA e DHA, adota-se algumas publicações da FAO/OMS.  Em função da variabilidade na sensibilidade dos diferentes grupos populacionais e da importância de garantir um aporte mínimo para os indivíduos com maior necessidade, são usados os maiores valores de IDR dentro de cada grupo populacional definido na proposta.  Os grupos populacionais da proposta são definidos por meio do agrupamento dos grupos que têm recomendações nutricionais similares.  

 

Fonte: Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa

Fórmulas Enterais na Pediatria

 

Nutrição Enteral é predominantemente oferecida como formulações líquidas prontas para alimentação, embora existam algumas preparações em pó que são misturadas em água ou leite antes da oferta. Os produtos disponíveis para crianças podem ser classificados como "fórmulas enterais" ou “suplementos alimentares". As fórmulas enterais fornecem uma mistura equilibrada de todos os nutrientes essenciais necessários para atender as necessidades nutricionais. As fórmulas enterais são projetadas para servir como a única fonte de nutrição, mesmo durante períodos prolongados de tempo. O conteúdo de todos os nutrientes essenciais em tais formulações geralmente deve fornecer pelo menos 100% da ingestão de referência da população para indivíduos saudáveis ​​da faixa etária alvo, relacionados ao suprimento de energia usual para esse grupo. 

As fórmulas poliméricas são geralmente baseados em proteínas do leite de vaca, servindo como formulações padrão para alimentação oral e ou por sonda e adequadas para a maioria dos pacientes.

As fórmulas de baixo teor molecular são fórmulas com oligopéptidos derivados de hidrolisados ​​de proteínas, e os alimentos elementares são baseados em aminoácidos livres. Por falta de palatabilidade, as fórmulas de baixo peso molecular geralmente são administradas por sonda.

As fórmulas entéricas geralmente não são livres de glúten, e a maioria é livre de lactose ou contém apenas pequenas quantidades de lactose. A Isosmolalidade (300 - 350 mOsm / kg) é considerada preferível porque as fórmulas com alta osmolalidade podem induzir diarréia em alguns pacientes com patologia intestinal. 

As fórmulas com fibra dietética são apropriadas para a maioria dos pacientes. A fibra e seus produtos de fermentação (ácidos graxos de cadeia curta) têm potenciais efeitos benéficos sobre a fisiologia intestinal e na prevenção de diarréia e constipação. O uso de uma mistura de fibras não fermentáveis ​​e fermentáveis ​​tem sido sugerido como uma abordagem preferível.

As fórmulas com alto teor de gordura que fornecem mais de 40% do conteúdo energético como lipídios e, portanto, com cargas glicêmicas reduzidas podem proporcionar benefícios em pacientes com metabolismo do estresse (resistência à insulina, hiperglicemia, septicemia, queimaduras) e pode reduzir a produção de CO2. A substituição de parte do teor de gordura por triglicerídeos de cadeia média (óleos TCM) pode ser uma vantagem em pacientes com formas severas de má digestão e/ou malabsorção de gordura (colestase grave, insuficiência pancreática, interrupção da circulação biliar enterohepática).

Em relação ao uso das fórmulas imunomoduladoras na Pediatria, ainda desconhecemos os seus  reais benefícios.

Os suplementos alimentares recomendados devem ser administrados apenas como adição a outros alimentos quando é necessário aumentar a energia total e a ingestão de substrato. Hoje em dia, ainda apresentamos uma necessidades de pesquisa com suplementos em crianças. Somente dados limitados estão disponíveis sobre os efeitos do uso de diferentes formulações em pacientes pediátricos. A adição de novos componentes e outras modificações importantes das fórmulas entéricas devem ser avaliadas em relação à sua adequação e benefício em estudos clínicos controlados.

 

Microbiota Intestinal, Probióticos e Diabetes

 

A microbiota intestinal tem sido relacionada com o desenvolvimento do diabetes tipo 1 e 2, acredita-se que os benefícios obtidos na prevenção e tratamento do DM1 e DM2 a partir da modulação dessa microbiota com a administração de probióticos exista, conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes.

Sugere-se que o processo inflamatório relacionado com o mecanismo molecular que contribui com a resistência à insulina e com a autoimunidade, possa ser exacerbado pela disbiose, que contribui com o aumento da permeabilidade intestinal, favorecendo a translocação do lipopolissacarídeo bacteriano (LPS), resultando em endotoxemia metabólica.

A relação entre a microbiota intestinal e o DM2 foi estabelecida a partir do desequilíbrio de determinados filos de bactérias, decorrente do consumo de uma dieta hiperlipídica. Alguns estudos apontam que o aumento da permeabilidade intestinal, e consequentemente, da translocação de LPS resulta na ativação de receptores toll like, que resultam na fosforilação do substrato 1 do receptor de insulina (IRS-1), em resíduos de serina, e consequentemente em resistência à insulina.

Há evidências de que a relação da disbiose com o aumento da permeabilidade intestinal e da translocação de antígenos, aumentam as respostas imunológicas e podem danificar as células β pancreáticas. Também é destacado que pessoas com DM1 apresentam perturbações nas estruturas da barreira intestinal e maior quantidade de bactérias dos gêneros Clostridium, Bacteroides e Veillonella. Sendo assim, a manutenção de uma microbiota saudável parece reduzir a resposta imunológica e os processos inflamatórios, além de aumentar a secreção de IL-10, citocina anti-inflamatória.

De acordo com metanálises, a modulação da microbiota intestinal parece ser eficiente na prevenção e tratamento do DM1 e DM2, mas que os mecanismos moleculares associados à esses benefícios ainda devem ser esclarecidos.

 

Gut microbiota, probiotics and diabetes. Aline Corado Gomes, Allain Amador Bueno, Rávila Graziany Machado de Souza, João Felipe Mota. Nutrition Journal 2014.

 

O papel da Leucina, Vitamina D e da Creatina nos pacientes Diabéticos e Sarcopênicos

 

A sarcopenia é uma síndrome caracterizada pela perda progressiva e generalizada da massa muscular esquelética e de sua força que ocorre com o avanço da idade e apresenta alta prevalência entre os idosos. Está relacionada com o comprometimento funcional, incapacidade, quedas, perda da independência, piora da qualidade de vida e morte em idosos. 

É um processo mediado por inúmeros fatores que indicam a necessidade de adequações nas exigências nutricionais conforme a idade. Dentre essas adequações envolvem, principalmente, o aumento na ingestão de proteínas de alto valor biológico (AVB) entre outros nutrientes, como:

Leucina

A leucina que é um aminoácido de cadeia ramificada que tem sido considerado um farmaconutriente na prevenção e tratamento de diversas situações clínicas, como a sarcopenia e o diabetes tipo 2. Com a capacidade de inibir a proteólise e estimular a síntese proteica pela modulação de elementos que atuam na tradução da via de sinalização da insulina, a suplementação desse aminoácido tem sido estudada como estratégia no tratamento da sarcopenia.

Ja temos evidências que a co-ingestão de proteína hidrolisada e leucina em cada refeição principal melhora o controle glicêmico, atenuando a hiperglicemia pós-prandial em indivíduos com diabetes tipo 2. 

Vitamina D

A deficiência de vitamina D está associada à redução da força e do anabolismo muscular. Em um estudo transversal em pacientes ambulatoriais com mais de 65 anos de idade, realizado na Suíça, Bischoff e col. encontraram uma correlação positiva entre a força muscular avaliada pela potência dos músculos extensores do joelho (LEP) e os níveis de 1,25-dihidroxivitamina D em homens e mulheres. Após ajustamento para idade, a LEP foi menor nos indivíduos com deficiência de vitamina D (25OHD< 30nmol/L). Além disso, a deficiência de vitamina D está envolvida na diminuição da secreção de insulina e no aumento da degradação muscular.

Creatina

A creatina tem sido amplamente estudada, tanto em adultos jovens como em idosos sarcopênicos. Trata-se de um aminoácido encontrado no músculo esquelético e sintetizado endogenamente pelo fígado, rins e pâncreas a partir da glicina e arginina. Também pode ser obtido via alimentação, especialmente pelo consumo de carne vermelha e peixes. Sua principal função é o fornecimento rápido de energia durante a contração muscular, através de reação catalisada pela enzima creatina quinase. Além disso, a creatina influencia na regulação das células satélites e auxilia no aumento da força e da hipertrofia muscular, sendo eficiente em idosos ou pessoas acometidas por doenças degenerativas neuromusculares. A suplementação de creatina está descrita nas recomendações da The Society for Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disease.

 

Comparação entre avaliação subjetiva global e o novo diagnóstico nutricional proposto pela ASPEN em pacientes cirúrgicos

 

 

A desnutrição atualmente é definida, em termos simples, como qualquer alteração na fisiologia, na composição, ou na função de um organismo atribuível a uma dieta ou estado de doença que afeta negativamente o estado nutricional. A prevalência estimada de desnutrição entre pacientes cirúrgicos e/ou outros pacientes internados nos centros de saúde está na faixa de 30%-50%, dependendo da configuração e critérios que são utilizados. Esses pacientes desnutridos estão em maior risco de comorbidades, tempo de permanência hospitalar, readmissões mais frequentes e maior mortalidade em relação aos pacientes adequadamente nutridos.

A avaliação nutricional não diagnostica apenas a desnutrição, mas, também, é uma maneira de identificar pacientes que apresentam maior risco de sofrer complicações associadas ao estado nutricional durante sua internação. A avaliação subjetiva global (ASG) compreende um método que engloba aspectos subjetivos e objetivos do estado nutricional, incluindo componentes da história clínica e do exame físico. Em detrimento da importância da avaliação nutricional no paciente cirúrgico, foi realizado, ano passado, um estudo onde foi  comparado os diagnósticos nutricionais obtidos por meio da ASG, considerado padrão ouro, e o método de avaliação proposto pela ASPEN.

Foi observado maior prevalência de pacientes não desnutridos. O método proposto pela ASPEN apresentou boa sensibilidade e especificidade quando comparado ao método considerado padrão ouro, a ASG e, portanto, mostrou ser uma boa ferramenta para avaliação do estado nutricional dos pacientes, confiável e que transmite segurança, podendo ser utilizado na prática clínica em pacientes cirúrgicos.

 

Inquérito Brasileiro sobre o estado nutricional atual da Terapia Nutricional Domiciliar

 


 

A SBNPE/BRASPEN criou um Comitê de Assistência Nutricional Domiciliar (CAND) para mapear como atuam diferentes profissionais de saúde frente a assistência nutricional domiciliar (AND) no Brasil. Uma das primeiras ações deste Comitê foi tentar melhorar a informação sobre a AND no país, envolvendo vários profissionais de saúde como o médicos, nutricionistas e enfermeiros, os quais fazem parte do serviço de Home Care.

No entanto, dados sobre como atuam esses profissionais no âmbito da terapia nutricional não são facilmente encontrados, porém, são muito necessários. Por meio da ferramenta Survey Monkey foi realizado um questionário que foi respondido por 582 profissionais de saúde, sendo a maioria nutricionistas (75%) e médicos (13,4%). Dentre os resultados obtidos foi encontrado,  a utilização da nutrição enteral (NE) de forma isolada em 82,4% dos casos ou em conjunto com a nutrição parenteral  (NP) em 16,3%. 

A NP isolada é fornecida por 1,2% dos profissionais participantes. Quase 60% dos participantes disseram que entregam orientações impressas em formulário próprio ou previamente impresso enquanto que outros apenas escrevem (31,6%) ou fazem orientação oral (8,5%) na hora da alta. A falta de agendamento para orientações nutricionais com o familiar/cuidador foi analisado em um pouco mais de 30% dos serviços. Todos os dados obtidos são importantes e merecem a atenção.

 

Disbiose e o Sistema Imune

 

O microbioma tem sido implicado na regulação de processos inflamatórios subjacentes a numerosas doenças crônicas. Por exemplo, pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica e aqueles com esteatose hepática não alcoólica, duas condições inflamatórias metabólicas comuns do fígado, possuem comunidades microbianas distintas que são sugeridas para desempenhar um papel na patogênese da doença. 

No caso da síndrome metabólica associada à obesidade, a evidência de um papel causal da disbiose no desenvolvimento da doença, tanto em ratos quanto em humanos, embora um estudo recente sobre o uso de antibióticos em indivíduos obesos tenha posto em dúvida a eficácia da modulação do microbioma  como uma ferramenta para melhorar as complicações metabólicas associadas à obesidade. A inflamação do tecido adiposo é uma marca registrada da doença metabólica progressiva. A recente observação em ratos que o microbioma impulsiona o recrutamento induzido pela dieta de células inflamatórias para o tecido adiposo aumenta a possibilidade de que os sinais microbianos possam contribuir para a obesidade e a intolerância à glicose através da perpetuação da inflamação do tecido adiposo. Da mesma forma, uma quantidade crescente de evidências sugere um papel fundamental do microbioma no desenvolvimento do câncer que é parcialmente mediado por seu efeito na inflamação associada ao tumor. 

A disbiose pode até afetar distúrbios neurodegenerativos, alguns dos quais são modificados por componentes inflamatórios. Um exemplo é o transtorno do espectro do autismo; A infecção viral durante a gravidez em um modelo animal da condição foi sugerida para modificar as manifestações da doença na prole através de um mecanismo dependente de IL-17173.

No recente estudo publicado esse ano na revista Natureza Reviews, você encontrará uma visão geral das associações imunológicas;  as causas e conseqüências da disbiose bacteriana e seu envolvimento na etiologia molecular de doenças comuns;

Leva M, et al. Dysbiosis and the immune system. Natureza Reviews Immunology, vol 17, april 2017.

Doenças Raras: Contribuições para uma Política Nacional

Até o início dos anos 80, os pacientes com doenças raras não faziam parte da agenda das autoridades governamentais. A atuação de organizações de pacientes e movimentos sociais ao redor do mundo não apenas deu voz as necessidades dessas pessoas como contribuiu para que as pessoas para que as doenças raras passassem a ser consideradas um problema de saúde pública.

Embora possuam diferentes definições e abordagens em torno do tema, as políticas públicas desenvolvidas ao redor do mundo têm apresentado uma gama de soluções para ampliar o acesso dos pacientes à assistência. O desafio é considerável, levando em conta que 95% das doenças raras não possuem tratamento e dependem de uma rede de cuidados paliativos que garantam ou melhorem a qualidades de vida dos pacientes.

O fato de o Brasil não possuir uma política para doenças raras não significa, porém, que os pacientes não recebam cuidados e tratamento. Os medicamentos acabam chegando até eles, na maioria por via judicial. E o SUS, de uma maneira ou de outra, atende essas pessoas - porém, de forma fragmentada, sem planejamento, com grande desperdício de recursos públicos e prejuízos para os pacientes.

Temos que dar mais atenção aos nossos pacientes especiais e dar pelo menos uma qualidade de vida melhor para eles. Para isso a importância da adoção de uma Política Nacional para Doenças Raras, que expresse o compromisso de todos com definições sensatas, claras, graduais, alinhadas ao dever de ampliar o acesso a tratamentos de forma justa e sustentável.